Sỏi đường tiết niệu: khi nào cần can thiệp ngoại khoa?

MỤC TIÊU

• Nắm được tình hình lưu hành sỏi đường Tiết Niệu trên thế giới và tại Việt Nam.
• Liệt kê được các yếu tố thuận lợi gây ra sỏi đường Tiết Niệu.
• Hiểu được các cơ sở được dùng để phân loại sỏi đường Tiết Niệu.
• Nắm được các chỉ định can thiệp ngoại khoa sỏi đường Tiết Niệu
• Nắm được nguyên lí, ưu điểm và nhược điểm của các phương pháp can thiệp ngoại khoa sỏi đường Tiết Niệu.

MỞ ĐẦU

Sỏi đường tiết niệu (sỏi niệu) là một trong những bệnh lí thường gặp nhất của hệ tiết niệu. Tỉ lệ lưu hành của sỏi đường tiết niệu thay đổi tùy theo từng khu vực địa lí trên thế giới, chiếm khoảng 7 – 13% dân số tại Bắc Mỹ, 5 – 9% tại châu Âu và 1 – 5% tại châu Á. Có nhiều bằng chứng cho thấy cả tần suất mới mắc và tỉ lệ lưu hành của sỏi đường tiết niệu đang tăng lên, là kết quả của việc thay đổi lối sống, chế độ dinh dưỡng cũng như sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán và hệ thống chăm sóc y tế [1]. 

Tại Mỹ, tỉ lệ lưu hành sỏi đường tiết niệu tăng lên từ 5,2% năm 1988 lên 8,8% (10,6% ở nam giới và 7,1% ở nữ giới) năm 1994. Tần suất mới mắc sỏi đường tiết niệu tại Nhật Bản cũng tăng từ 54,2/100.000 dân năm 1965 lên 134,0/100.000 dân (192,0 ở nam giới và 79,3 ở nữ giới) năm 2005 [2].

Tại khu vực châu Á, tỉ lệ lưu hành sỏi đường tiết niệu cũng rất thay đổi phụ thuộc vào khí hậu, văn hóa, và chủng tộc. Sỏi đường tiết niệu là bệnh lí hệ tiết niệu thường gặp nhất tại Nhật Bản, chiếm khoảng 5,4% dân số năm 1985, tăng lên khoảng 10% dân số năm 1996 [3]. Tại Trung Quốc, tỉ lệ lưu hành sỏi đường tiết niệu cả nước khoảng 6,5% nhưng phân bố không đồng đều. 

Tỉ lệ lưu hành được ghi nhận cao hơn ở các khu vực dọc gần biển vì uống nước chứa nhiều canxi và magne, trong khi đó thấp hơn ở các tỉnh phía bắc [4]. 6% nam giới và 1,8% nữ giới tại Hàn Quốc vào viện vì sỏi đường tiết niệu ít nhất một lần trong đời. Tần suất mới mắc sỏi đường tiết niệu của Hàn Quốc cao hơn nhiều so với nhiều khu vực khác ở châu Á với 457/100.000 dân năm 2002 [5]. 

Tại Việt Nam, trong hiểu biết của chúng tôi hiện nay chưa có thống kê đầy đủ dữ liệu toàn quốc về tỉ lệ lưu hành cũng như tần suất mới mắc sỏi đường tiết niệu. Mặc dù theo một số tác giả, Việt Nam nằm trong “vùng sỏi” của thế giới với tỉ lệ lưu hành sỏi đường tiết niệu cao, với giả thiết liên quan đến khí hậu nhiệt đới và chế độ ăn của người Việt chứa nhiều ngũ cốc. 

Tuy nhiên, vẫn thiếu bằng chứng đáng tin cậy về tình hình lưu hành của sỏi đường tiết niệu tại Việt Nam, cũng như liệu người Việt Nam có mắc sỏi đường tiết niệu nhiều hơn so với tỉ lệ chung của thế giới?

Sỏi đường tiết niệu làm tăng nguy cơ mắc bệnh thận mạn và bệnh thận mạn giai đoạn cuối lên lần lượt 1,47 và 2,4 – 6,8 lần [6-7]. Tại Mỹ, chi phí điều trị sỏi đường tiết niệu được ước tính là đứng hàng thứ 2 trong số các bệnh lí của hệ tiết niệu sinh dục, tăng từ 898 triệu USD năm 1984, lên 5,3 tỉ USD năm 2014 [8].

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến sỏi đường tiết niệu được ghi nhận bao gồm tuổi, giới tính, khu vực địa lí và khí hậu, chế độ dinh dưỡng, lượng nước uống trung bình hàng ngày, yếu tố nghề nghiệp, yếu tố di truyền, chủng tộc, và các bệnh lí kèm theo bao gồm béo phì, đái tháo đường, tăng huyết áp, gout và hội chứng chuyển hóa [1]. 

Sỏi đường tiết niệu phổ biến hơn ở độ tuổi lao động, ít gặp hơn ở trẻ em và người lớn tuổi. Nguy cơ nam giới mắc sỏi đường tiết niệu cao hơn nữ giới từ 1,5 – 2,5 lần tùy vào các khu vực trên thế giới [9-10]. Những khu vực có nhiệt độ trung bình hàng năm cao hơn thì tăng nguy cơ sỏi đường tiết niệu vì sự tác độ của nhiệt độ môi trường lên cân bằng nước trong cơ thể và cung lượng nước tiểu [11-12]. Ngoài ra, những người lao động trong môi trường thường xuyên tiếp xúc với nhiệt độ cao, cũng làm tăng nguy cơ mắc sỏi đường tiết niệu.

CHẨN ĐOÁN SỎI ĐƯỜNG TIẾT NIỆU

Biểu hiện lâm sàng của sỏi đường tiết niệu rất thay đổi, từ hoàn toàn không triệu chứng đến có triệu chứng và biến chứng bao gồm đau, bế tắc đường tiết niệu, nhiễm khuẩn niệu, tiểu máu… [13]. Sỏi đường tiết niệu không triệu chứng chiếm khoảng 10% dân số được tầm soát. 

Boyce (2010) khảo sát hơn 5000 người bằng CT scan khung đại tràng, ghi nhận tỉ lệ 7,8% bệnh nhân (BN) có sỏi đường tiết niệu không triệu chứng với kích thước trung bình 3 mm và trung bình mỗi BN có 2 sỏi [14]. Lorenz (2011) đánh giá đặc điểm của gần 2000 người hiến thận tiềm năng, ghi nhận tỉ lệ người có sỏi đường tiết niệu không triệu chứng chiếm 9,7% [15]. 

Mặc dù có nhiều giả thiết về sinh bệnh học, nhưng lịch sử tự nhiên của sỏi đường tiết niệu, đặc biệt sỏi đường tiết niệu không triệu chứng cho tới nay vẫn chưa thực sự được hiểu biết tường tận. Cũng giống với nhiều bệnh lí mạn tính khác, sỏi đường tiết niệu là một bệnh lí đa yếu tố. Trong khuôn khổ mục tiêu của bài viết này, chúng tôi không đi sâu vào cơ chế bệnh sinh của sỏi. Chúng tôi sẽ xin làm rõ hơn vấn đề này trong một bài viết khác liên quan đến điều trị nội khoa dự phòng sỏi đường tiết niệu.

Lâm sàng

Triệu chứng toàn thân

Triệu chứng toàn thân thường không đặc hiệu cho bệnh lí sỏi đường tiết niệu. Nhưng triệu chứng toàn thân kết hợp các bằng chứng về sỏi đường tiết niệu, là dấu hiệu giúp nhận biết sỏi đường tiết niệu có biến chứng.

Sốt cao, ớn lạnh hoặc lạnh run kèm với đau vùng hông lưng, có thể là một biểu hiện của nhiễm khuẩn huyết do viêm thận bể thận cấp do sỏi, hoặc trầm trọng hơn có thể là thận mủ, áp xe thận hoặc áp xe quanh thận. Trong trường hợp nhiễm khuẩn huyết nặng từ đường niệu, BN có thể có biểu hiện tím tái, da nổi bông, tụt huyết áp do choáng nhiễm khuẩn. Một số khác có thể biểu hiện khó thở do viêm phổi với ổ nhiễm khuẩn nguyên phát từ đường niệu.

Đau thận

Cơn đau thận điển hình thường là cơn đau mơ hồ và hằng định, xuất hiện ở góc sườn lưng, bên ngoài khối cơ cạnh sống và ngay dưới xương sườn XII. Cơn đau thường lan dọc theo dưới mạn sườn, ra trước đến vùng quanh rốn hoặc ¼ bụng dưới cùng bên. Nguyên nhân cơn đau cơ thể do sự căng dãn đột ngột lớp bao xơ của thận. Trong đó, đau do viêm thận bể thận cấp gây ra bởi hiện tượng phù đột ngột nhu mô thận, còn đau do bế tắc niệu quản gây ra bỡi tăng áp lực đột ngột trong hệ thống đài bể thận [16].

Tuy nhiên, rất nhiều trường hợp sỏi thận, thậm chí sỏi san hô không gây đau, được giải thích do hiện tượng viêm thận bể thận mạn hoặc bế tắc niệu quản mạn tính, không làm cho bao xơ của thận căng dãn đột ngột.

Đau niệu quản

Đau niệu quản, hay còn gọi là “cơn đau quặn thận” điển hình xảy ra khi có sự tắt nghẽn cấp của niệu quản thường do sỏi rơi từ thận xuống niệu quản. Cơn đau xuất hiện ở vùng hông lưng do sự căng dãn bao xơ của thận với tính chất đau từng cơn dữ dội do sự co thắt của cơ trơn đài bể thận và niệu quản, có thể kèm theo buồn nôn hoặc nôn [16]. Ở nam giới, cơn đau có thể lan đến vùng hạ vị, bìu hay tinh hoàn cùng bên; trong khi ở nữ giới cơn đau có thể lan đến vùng âm hộ. Biểu hiện cường độ dữ dội với tính chất đau từng cơn gây ra bởi sự tăng nhu động và co thắt của cơ trơn đài bể thận – niệu quản, để giải phóng dị vậy ra ngoài, phản ứng lại hiện tượng tắc nghẽn.

Tùy vị trí của sỏi niệu quản mà tính chất của cơn đau niệu quản cũng rất thay đổi do đặc điểm phân bố thần kinh khác nhau giữa các phần của niệu quản. Nếu sỏi gây tắc nghẽn niệu quản đoạn 1/3 trên, cơn đau sẽ lan xuống vùng bìu tinh hoàn ở nam, hoặc âm hộ cùng bên ở nữ, do đặc tính phân bố thần kinh của vùng này tương tự với thận và niệu quản 1/3 trên (T11 – T12). 

Nếu sỏi tắc nghẽn ở niệu quản 1/3 giữa, cơn đau sẽ lan đến điểm Mc Burney nếu sỏi bên phải hoặc đối xứng điểm Mc Burney nếu bên trái, bỡi đặc tính phân bố thần kinh vùng này tương tự với niệu quản 1/3 giữa và đại tràng (T12 – L1). Do đó, trên lâm sàng cần phân biệt sỏi niệu quản đoạn giữa với viêm ruột thừa, viêm túi thừa đại tràng. Nếu sỏi niệu quản ở đoạn chậu, đặc biệt ở đoạn nội thành bàng quang gây viêm phù nề miệng niệu quản và thành bàng quang, triệu chứng đặc trưng lúc này là các triệu chứng đường tiết niệu dưới như tiểu gấp, tiểu lắt nhắt do bàng quang bị kích thích. 

Niệu quản bị tắc nghẽn nhẹ tương tự như các trường hợp tắc nghẽn niệu quản bẩm sinh, áp lực trong hệ thống đài bể thận không tăng đột ngột đủ để làm căng lớp bao xơ của thận. Do đó thậm chí BN hoàn toàn không cảm thấy đau hông lưng [16].

Triệu chứng liên quan sỏi bàng quang

Sỏi bàng quang có những điểm đặc trưng khác với sỏi đường tiết niệu trên. Sỏi bàng quang chiếm khoảng 5% tất cả các sỏi đường tiết niệu. Sỏi bàng quang có tần suất mới mắc cao hơn ở các nước đang phát triển và lưu hành phổ biến ở nam giới hơn so với nữ giới từ 4 – 10 lần. Hai đỉnh tuổi thường gặp nhất là trẻ em quanh độ tuổi 3 tuổi tại các nước đang phát triển và người trưởng thành > 60 tuổi [17].

Theo Hội Tiết Niệu Học Châu Âu (EAU), có thể phân loại sỏi bàng quang thành 3 nhóm dựa theo cơ chế bệnh sinh gây ra sỏi bao gồm: sỏi bàng quang nguyên phát, sỏi bàng quang thứ phát, và sỏi bàng quang do di chuyển từ đường tiết niệu trên xuống [18]. Sỏi bàng quang nguyên phát thường xảy ra ở trẻ em có tình trạng thiếu nước mạn tính như tiêu chảy tái phát, hoặc suy dinh dưỡng thiếu thành phần đạm động vật trong khẩu phần ăn. 

Sỏi bàng quang thứ phát hình thành khi có sự bất thường của cơ quan tiết niệu dưới gây ứ đọng nước tiểu trong bàng quang mạn tính như: tắt nghẽn đường ra bàng quang (tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt, hẹp cổ bàng quang…), bàng quang hỗn loạn thần kinh, nhiễm khuẩn niệu mạn tính, dị vật trong bàng quang, túi thừa bàng quang, mở rộng bàng quang bằng ruột, bàng quang tân tạo trực vị bằng ruột hoặc túi chuyển lưu nước tiểu bàng ruột sau phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc do ung thư bàng quang. 

Sỏi bàng quang do di chuyển xuống từ đường tiết niệu trên thường có một bệnh sử trải qua các triệu chứng do sỏi thận rơi xuống niệu quản (xem mô tả ở phần đau niệu quản). Sỏi di chuyển xuống bàng quang có thể trở thành nhân sỏi phát triển thành sỏi bàng quang lớn trong tương lai.

Triệu chứng thường gặp nhất của sỏi bàng quang là tiểu lắt nhắt, tiểu máu (thường là tiểu máu cuối dòng), tiểu khó hoặc đau trên xương mu, thường tăng lên lúc tiểu gần hết. Các triệu chứng có thể trầm trọng hơn sau khi tập thể dục hoặc vận động mạnh [18]. Bên cạnh đó, khi nhiễm khuẩn niệu tái phát nhiều lần, BN có thể xuất hiện tiểu đục hoặc tiểu mủ.

Ở trẻ em bị sỏi bàng quang, các triệu chứng có thể gặp bao gồm hay kéo dương vật, tiểu khó, bí tiểu, tiểu dầm và sa trực tràng (kết quả của một thời gian dài rặn tiểu do tiểu khó) [18].

Triệu chứng liên quan đến sỏi niệu đạo

Sỏi niệu đạo thường do sỏi từ thận niệu quản rơi xuống bàng quang, sau đó tiếp tục rơi xuống niệu đạo để di chuyển ra ngoài. Triệu chứng thường gặp nhất của sỏi niệu đạo là đột ngột tiểu khó hoặc bí tiểu, tiểu đau, tiểu máu do sỏi di chuyển cọ sát vào niệu đạo. Nếu sỏi kẹt ở niệu dương vật hoặc miệng niệu đạo (thường kẹt ở hố thuyền), BN có thể tự sờ thấy một khối cứng ở mặt dưới thân dương vật hoặc nhìn thấy sỏi lấp ló ở miệng niệu đạo.

Cận lâm sàng

Chẩn đoán hình ảnh

Siêu âm là xét nghiệm an toàn, tiết kiệm, hiệu quả, và nên là lựa chọn đầu tay trong việc chẩn đoán sỏi đường tiết niệu. Siêu âm có thể giúp xác định vị trí của sỏi ở trong đài thận, bể thận, niệu quản hoặc trong bàng quang, với hình ảnh đặc trưng là một vùng cản âm mạnh có bóng lưng phía sau, cũng như hình ảnh dãn đài bể thận và niệu quản phía trên sỏi. Đối với sỏi thận và sỏi niệu quản, siêu âm có độ nhạy là 45% và độ đặc hiệu lần lượt là 94% và 88% [19-20]. 

Đối với sỏi bàng quang, siêu âm có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 20 – 83% và 98 – 100% [21]. Siêu âm cũng là một phương tiện rất giá trị cho những đối tượng BN đặc biệt nhạy cảm với tia X như phụ nữ có thai và trẻ em.

Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị (KUB) có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 44% và 77%. Nếu BN được chỉ đinh CT scan hệ niệu không cản quang, có thể không cần thiết phải chụp KUB. Tuy nhiên, KUB rất có giá trị trong việc xác định sỏi cản quang hay không cản quang, cũng như giúp so sánh trong quá trình theo dõi.

CT scan hệ niệu không cản quang được xem là xét nghiệm hình ảnh tiêu chuẩn đối với BN nhập viện vì đau hông lưng. Theo Hội Tiết Niệu Học Châu Âu, CT scan hệ tiết niệu không cản quang nên là xét nghiệm thay thế cho Xquang hệ niệu có tiêm cản quang đường tĩnh mạch (IVU) vì chính xác hơn so với siêu âm và IVU. 

CT scan giúp xác định kích thước cũng như mật độ sỏi, cấu trúc bên trong sỏi, khoảng cách từ sỏi đến da, cấu trúc giải phẫu xung quanh, góp phần cung cấp thông tin hữu ích để lựa chọn phương án điều trị phù hợp [22]. Trong trường hợp không phát hiện sỏi đường tiết niệu, CT scan cung cấp thêm thông tin giúp xác định nguyên nhân khác trong ổ bụng. 

Nhược điểm của CT scan hệ tiết niệu không cản quang là thiếu thông tin về chức năng thận và hỉnh ảnh giải phẫu hệ thống đài bể thận.

Xquang hệ niệu có tiêm cản quang đường tĩnh mạch (IVU) ngoài hình ảnh về sỏi cản quang như KUB, còn giúp cung cấp thông tin về chức năng thận cũng như hình ảnh giải phẫu hệ thống đài bể thận. Những bằng chứng hiện tại cho thấy giá trị chẩn đoán sỏi đường tiết niệu của IVU có nhiều hạn chế so với CT scan hệ niệu không cản quang, do đó IVU chỉ nên được thực hiện khi cơ sở y tế không được trang bị máy CT scan.

Khi sỏi đường tiết niệu có chỉ định can thiệp phẫu thuật và hình ảnh hệ thống đài bể thận niệu quản cần thiết để lựa chọn phương án can thiệp, CT scan hệ niệu có cản quang hoặc IVU nên được thực hiện.

Xét nghiệm sinh hóa huyết học.

Tổng phân tích tế bào máu và CRP (C active protein) nên được thực hiện khi BN cần can thiệp phẫu thuật hoặc BN có biến chứng nhiễm khuẩn niệu. Bạch cầu máu tăng với bạch cầu hạt đa nhân ưu thế là một chỉ điểm cho một nhiễm khuẩn huyết từ đường niệu.

Tổng phân tích nước tiểu bằng que nhúng là một xét nghiệm rẻ tiền. Ngoài các thông số khác, tổng phân tích nước tiểu giúp phát hiện bạch cầu niệu trong trường hợp có nhiễm khuẩn niệu. Cấy nước tiểu nên được thực hiện khi nghi ngờ nhiễm khuẩn niệu trên lâm sàng hoặc trên tổng phân tích nước tiểu, đặc biệt khi BN có chỉ định can thiệp phẫu thuật. Ngoài ra, creatinin, acid uric, điện giải đồ (Na, K, Ca ion hóa), cũng được khuyến cáo thực hiện thường quy cho BN sỏi đường tiết niệu.

Phân tích thành phần sỏi nên được thực hiện trên tất cả BN được can thiệp ngoại khoa sỏi đường tiết niệu lần đầu. Theo khuyến cáo của Hội Tiết Niệu Học Châu Âu 2021, nên lặp lại phân thích thành phần sỏi trong trường hợp sỏi vẫn tái phát dù đang điều trị nội khoa dự phòng sỏi, hoặc sỏi tái phát sớm sau khi điều trị can thiệp hoàn toàn sạch sỏi, hoặc sỏi tái phát sau một thời gian dài không có sỏi [18].

PHÂN LOẠI SỎI ĐƯỜNG TIẾT NIỆU

Có nhiều cách phân loại sỏi đường tiết niệu dựa trên vị trí, đặc tính cản quang, cơ chế bệnh sinh, thành phần sỏi… Nhưng 3 cách phân loại được chấp nhận và sử dụng phổ biến nhất hiện nay là phân loại theo cơ quan hay vị trí sỏi, phân loại theo kích thước hay hình dạng sỏi, và phân loại theo đặc tính cản quang của sỏi trên KUB [18].

Phân loại theo cơ quan hay vị trí sỏi dựa trên giải phẫu học bao gồm: sỏi thận (sỏi đài thận, sỏi bể thận, sỏi san hô), sỏi niệu quản (đoạn trên, đoạn giữa, đoạn dưới), sỏi bàng quang, sỏi niệu đạo.

Phân loại theo kích thước sỏi thường được áp dụng cho sỏi thận và sỏi niệu quản căn cứ trên đường kính lớn nhất của sỏi. Phân loại sỏi theo kích thước thường được căn cứ dựa trên các khuyến cáo về lựa chọn các phương pháp điều trị sỏi. Sỏi thận thường được phân loại theo 4 nhóm kích thước: < 5mm, 5 – 10 mm, 10 – 20 mm và > 20 mm. Đối với sỏi niệu quản, thường được phân loại thành 2 nhóm < 6 mm và ≥ 6 mm. 

Dựa theo các khuyến cáo về lựa chọn phương pháp điều trị cho sỏi thận và sỏi niệu quản của Hội Tiết Niệu Học Châu Âu năm 2021, cũng có thể phân loại theo kích thước của sỏi thận và sỏi niệu quản thành 2 nhóm như sau: sỏi thận < 15 mm và sỏi thận ≥ 15 mm; sỏi niệu quản < 10 mm và sỏi niệu quản ≥ 10 mm (xem phần chỉ định và lựa chọn phương pháp điều trị sỏi đường tiết niệu).

Phân loại theo đặc tính cản quang của sỏi trên KUB bao gồm sỏi cản quang (calcium oxalate dehydrate hay COD, calcium oxalate monohydrate hay COM, calcium phosphate), sỏi cản quang kém (magnesium ammonium phosphate, apatite, cystine) và sỏi không cản quang (axit uric, ammonium urate, xanthine, 2,8-dihydroxyadenine, drug-stone).

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

Điều trị cơn đau quặn thận

Thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs) và paracetamol được xem là lựa chọn đầu tay với hiệu quả giảm đau tốt hơn thuốc giảm đau nhóm á phiện (opioids) trong việc cắt cơn đau quặn thận cấp [23]. Trong thực hành lâm sàng, diclofenac tiêm bắp thường được sử dụng hơn so với ibuprofen hoặc ketorolac đường tĩnh mạch, tuy nhiên không có đủ bằng chứng để khuyến cáo phương pháp nào ưu thế hơn trong việc giảm đau. Cần thận trọng khi sử dụng diclofenac hoặc ibuprofen đối với BN có bệnh tim mạch, vì làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim. Chống chỉ định diclofenac đối với BN suy tim NYHA (New York Heart Association) độ II-IV, bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh động mạch ngoại biên hoặc bệnh lí mạch máu não.

Thuốc giảm co thắt cơ trơn thường được bác sĩ chỉ định kết hợp với NSAIDs trong việc cắt cơn đau quặn thận trên lâm sàng. Tuy nhiên, không có bằng chứng cho thấy việc kết hợp các thuốc giảm co thắt với NSAIDs giúp làm tăng hiệu quả giảm đau so với chỉ dùng NSAIDs đơn độc [18]. Thuốc giảm đau nhóm á phiện, đặc biệt pethidine làm tăng tỉ lệ bị nôn ói so với NSAIDs. Do đó, nếu thuốc giảm đau nhóm á phiện được sử dụng (như là lựa chọn hàng thứ 2) để cắt cơn đau quặn thận, tránh sử dụng pethidine.

NSAIDs đường uống (ví dụ diclofenac sodium 100 – 150 mg/ngày) là lựa chọn đầu tay trong việc giảm viêm, giảm phù nề niệu quản và giúp dự phòng đau tái phát cơn đau quặn thận, đặc biệt khi BN được điều trị nội khoa tống xuất sỏi. Cần thận trọng sử dụng NSAIDs khi BN có suy thận.

Điều trị nội khoa tống xuất sỏi

Điều trị nội khoa tống xuất sỏi được áp dụng đối với sỏi niệu quản chưa có chỉ định can thiệp ngoại khoa. Tuy nhiên, khi xuất hiện biến chứng như nhiễm khuẩn huyết, đau kéo dài không đáp ứng điều trị hoặc chức năng thận xấu đi, cần ngưng điều trị nội khoa tống xuất sỏi và can thiệp ngoại khoa để giải quyết bế tắc hoặc loại bỏ sỏi.

Các thuốc có thể sử dụng cho điều trị nội khoa tống xuất sỏi bao gồm thuốc chẹn thụ thể alpha 1 (α1-blockers), thuốc ức chế kênh canxi (nifedipine) và ức chế men phosphodiesterase type 5 (PDEI-5) (tadalafil) [18]. α1-blockers có hiệu quả tống xuất sỏi nằm ở mọi vị trí của niệu quản.  Khi so sánh mù đôi, tamsulosine 0,4 mg có hiệu quả tống xuất sỏi niệu quản đoạn xa cao hơn có ý nghĩa so với giả dược (86% vs 79%, p<0,001) sau thời gian điều trị 4 tuần. Tuy nhiên, khi phân tích dưới nhóm, lợi ích điều trị chỉ khác biệt đối với sỏi kích thước > 5mm. Ngược lại với sỏi ≤ 5 mm, không có khác biệt trong hiệu quả điều trị được ghi nhận [24]. Tamsulosine hiệu quả hơn nifedipine trong điều trị tống xuất sỏi niệu quản đoạn xa [25]. Một số nghiên cứu cho thấy tadalafil đơn độc hoặc kết hợp với tamsulosine có thể có hiệu quả trong điều trị tống xuất sỏi. Tuy nhiên mức độ bằng chứng chưa đủ để đưa ra khuyến cáo.

Hầu hết các nghiên cứu về điều trị nội khoa tống xuất sỏi được thực hiện trong khoảng thời gian 4 tuần. Hiện nay không có bằng chứng ủng hộ kéo dài thời gian điều trị lâu hơn.

Điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết từ đường niệu và/hoặc suy thận cấp do bế tắc sau thận

Nhiễm khuẩn huyết từ đường niệu và suy thận cấp do bế tắc sau thận là một cấp cứu trong tiết niệu. Việc giải quyết bế tắc là tối khẩn và nên được thực hiện sớm nhất có thể. Hiện nay, có 2 phương pháp giải quyết bế tắc thường được sử dụng bao gồm nội soi bàng quang đặt thông niệu quản và dẫn lưu thận qua da. Mặc dù có một số bằng chứng cho thấy dẫn lưu thận qua da tốt hơn nội soi bàng quang đặt thông niệu quản trong điều trị thận ứ nước nhiễm khuẩn, tuy nhiên vẫn chưa có đủ bằng chứng thuyết phục phương pháp nào là thực sự ưu thế hơn [18]. Việc cấy nước tiểu trên dòng nên được thực hiện vì tỉ lệ mọc vi khuẩn cao và những dữ liệu vi sinh này rất có giá trị trong việc lựa chọn kháng sinh phù hợp.

Bên cạnh giải quyết bế tắc, việc hồi sức tích cực, liệu pháp kháng sinh và điều chỉnh rối loạn nước và điện giải là rất cần thiết đối với BN nhiễm khuẩn huyết và suy thận cấp sau thận. Tuy nhiên, nội dung trên không nằm trong mục tiêu của bài viết này.

CHỈ ĐỊNH VÀ LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP NGOẠI KHOA SỎI ĐƯỜNG TIẾT NIỆU

Quyết định can thiệp điều trị ngoại khoa sỏi đường tiết niệu nên được đặt ra dựa trên một số yếu tố theo thứ tự ưu tiên như sau:

• Sỏi đã gây ra biến chứng? (nhiễm khuẩn niệu, giảm chức năng thận, bế tắc, …).
• Sỏi có triệu chứng? (gây đau, đau tái diễn không giải thích được bỡi nguyên nhân khác, hoặc kém đáp ứng với điều trị thuốc).
• Kích thước sỏi và tốc độ phát triển của sỏi.
• Các yếu tố cá thể hóa BN bao gồm: tổng trạng, bệnh lí kèm theo, lựa chọn điều trị của BN, hoàn cảnh xã hội như nghề nghiệp hoặc phải đi công tác xa…

Sỏi thận

Theo khuyến cáo của Hội Tiết Niệu Học Châu Âu 2021, sỏi thận được chỉ định can thiệp ngoại khoa khi:

• Sỏi gây tắc nghẽn thận.
• Nhiễm khuẩn niệu, đặc biệt là nhiễm khuẩn huyết từ đường niệu.
• Sỏi > 15 mm.
• Sỏi < 15 mm nhưng theo dõi không được BN lựa chọn.
• Sỏi thận có triệu chứng (gây đau, tiểu máu).
• Sỏi phát triển nhanh.
• Sỏi trên đối tượng BN nguy cơ cao hình thành sỏi (xin làm rõ thêm ở bài điều trị nội khoa dự phòng sỏi).
• Sỏi thận ở những đối tượng BN có nghề nghiệp đặc thù phải thường xuyên đi xa như phi công, thủy thủ, phi hành gia…

Đối với BN có sỏi thận không triệu chứng, nguy cơ xuất hiện cơn đau quặn thận cần phải can thiệp ước tính khoảng 10 – 25%/năm [26-27]. Đối với sỏi đài thận không triệu chứng < 15 mm, vấn đề can thiệp điều trị hoặc theo dõi vẫn còn nhiều bàn cãi. Một nghiên cứu tiến cứu trong thời gian 5 năm so sánh tán sỏi ngoài cơ thể với theo dõi ở BN có sỏi đài thận < 15 mm, ghi nhận không có sự khác biệt về việc khởi phát triệu chứng cần can thiệp cũng như chất lượng sống giữa hai nhóm. 

Trong khi một số nghiên cứu khác khuyến cáo can thiệp tích cực hơn giúp dự phòng cơn đau quặn thận, tiểu máu hoặc ngăn sỏi phát triển. Do đó, lợi ích của việc can thiệp ngoại khoa đối với sỏi thận < 15 mm không triệu chứng thực sự vẫn chưa rõ ràng.

Đối với sỏi thận khu trú ở bể thận, đài trên hoặc đài giữa thận, tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL – extracoporeal shock wave lithotripsy), tán sỏi thận qua da (PCNL – percutaneous nephrolithotomy) hoặc nội soi tán sỏi bằng máy soi mềm (RIRS – retrograde intrarenal surgery) là những phương pháp có thể được lựa chọn. Với sỏi thận < 20 mm, ESWL nên là lựa chọn đầu tay trừ khi sỏi khu trú ở đài dưới thận. Một số trường hợp, cần phải thực hiện ESWL nhiều lần để đạt được sạch sỏi. RIRS là lựa chọn thay thế cho ESWL vì giúp giảm số lần can thiệp, cũng như rút ngắn thời gian đạt được sạch sỏi. 

Với sỏi thận > 20 mm hoặc sỏi san hô, PCNL nên là lựa chọn đầu tay vì ESWL thường cần phải thực hiện nhiều lần cũng như tăng nguy cơ chuỗi sỏi (steinstrasse) gây tắc nghẽn niệu quản sau thủ thuật.

Đối với sỏi thận khu trú ở đài dưới thận, tỉ lệ sạch sỏi sau ESWL thấp hơn so với sỏi ở đài trên hay đài giữa hay bể thận. Mặc dù sỏi thận vẫn có thể vỡ sau ESWL, các mảnh sỏi vỡ vẫn nằm lại trong đài dưới thận và gây ra sỏi tái phát về sau. Do đó, tỉ lệ sạch sỏi sau ESWL sỏi đài dưới chỉ từ 25 - 95%. Một số yếu tố giúp tiên lượng khả năng không đạt được sạch sỏi sau ESWL bao gồm: góc bể thận – cổ đài dưới hẹp, đài thận dài, đường kính cổ đài nhỏ, khoảng cách từ da-đến-sỏi lớn, cấu tạo sỏi kháng với ESWL (calcium oxalate monohydrate, brushite hay cystine). Khi có các yếu tố kể trên, PCNL hoặc RIRS nên được lựa chọn dù sỏi có kích thước nhỏ [18].

Ngoài ra, sỏi thận có thể được loại bỏ bỡi phẫu thuật mở hoặc phẫu thuật nội soi. Tuy nhiên, với sự phát triển của các kĩ thuật nội soi niệu, phẫu thuật mở và phẫu thuật nội soi ngày nay ít được ưa chuộng, vì đau vết mổ, hồi phục chậm, thời gian nằm viện kéo dài, cũng như tỉ lệ sạch sỏi kém hơn so với PCNL và RIRS.

Sỏi niệu quản

Sỏi niệu quản được chỉ định can thiệp ngoại khoa khi:

• Sỏi niệu quản gây nhiễm khuẩn niệu hoặc nhiễm khuẩn huyết từ đường niệu (viêm thận bể thận cấp, thận ứ nước nhiễm khuẩn, …).
• Sỏi niệu quản gây ảnh hưởng chức năng thận (suy thận, bế tắc sau thận 2 bên, thận độc nhất).
• Tắc nghẽn kéo dài (ghi nhận qua bệnh sử hoặc hình ảnh học ghi nhận thận ứ nước độ 2 trở lên).
• Đau kéo dài không đáp ứng điều trị nội khoa.
• Thất bại với điều trị nội khoa tống xuất sỏi (thông thường sau 4 tuần) hoặc sỏi kích thước lớn với khả năng tự tống xuất ra ngoài thấp.

Kích thước sỏi niệu quản là bao nhiêu thì quyết định can thiệp ngoại khoa thay vì điều trị nội khoa tống xuất sỏi vẫn chưa thực sự rõ ràng. Sỏi kích thước càng lớn thì khả năng điều trị nội khoa thất bại càng cao. Ngoài kích thước sỏi, kết quả điều trị còn phụ thuộc vào vị trí sỏi ở niệu quản đoạn gần hay đoạn xa, hình dạng sỏi, sự phù nề của thành niệu quản cũng như sự thông thoáng của lòng niệu quản trên đường đi của sỏi. 

Theo các hướng dẫn trước đây, ngưỡng 6 mm thường được áp dụng trên lâm sàng. Tuy nhiên, kết quả những nghiên cứu gần đây ghi nhận sỏi kích thước > 6mm vẫn có thể điều trị nội khoa tống xuất sỏi thành công [24].

Nội soi niệu quản tán sỏi và tán sỏi ngoài cơ thể là hai lựa chọn đầu tay đối với sỏi niệu quản với tỉ lệ sạch sỏi gần như tương đương nhau [18]. So với tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi niệu quản tán sỏi có tỉ lệ biến chứng cao hơn. Tuy nhiên, trong thời đại của nội soi niệu ngày này, tỉ lệ biến chứng của nội soi niệu quản tán sỏi đã giảm đi đáng kể. Đối với BN béo phì (BMI > 30 kg/m²), nội soi niệu quản tán sỏi được xem là một lựa chọn an toàn và có tỉ lệ sạch sỏi cao hơn so với tán sỏi ngoài cơ thể. 

Theo khuyến cáo của Hội Tiết Niệu Học Châu Âu 2021, đối với sỏi niệu quản > 10 mm, nội soi niệu quản là lựa chọn đầu tay trong khi tán sỏi ngoài cơ thể là lựa chọn hàng thứ 2. Ngược lại, nếu sỏi < 10 mm, có thể lựa chọn hoặc tán sỏi ngoài cơ thể hoặc nội soi niệu quản.

Ngoài ra, có thể thực hiện phẫu thuật mở hoặc phẫu thuật nội soi (qua phúc mạc hay sau phúc mạc) để lấy sỏi niệu quản. Với sự phát triển của các kĩ thuật nội soi niệu và máy tán sỏi ngoài cơ thể, mổ mở và phẫu thuật nội soi ít được ưa chuộng vì thời gian hồi phục và thời gian nằm viện kéo dài, tăng nguy cơ biến chứng rò nước tiểu và hẹp niệu quản sau mổ, cũng như đòi hỏi nhiều kĩ năng của phẫu thuật viên trong việc khâu phục hồi thành niệu quản.

Sỏi bàng quang

Đối với sỏi bàng quang, việc điều trị luôn luôn phải kết hợp giải quyết sỏi và các yếu tố thuận lợi kèm theo, mặc dù có nhiều yếu tố gần như không thể thay đổi được như bàng quang hỗn loạn thần kinh, bàng quang tân tạo trực vị bằng ruột, chuyển lưu nước tiểu bằng ruột…

Sỏi bàng quang do di chuyển từ thận niệu quản xuống với kích thước < 10 mm thường có thể tự ra ngoài mà không cần can thiệp ngoại khoa, trừ khi có bế tắc đường ra của bàng quang như tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt hoặc hẹp cổ bàng quang. Tất cả những trường hợp sỏi bàng quang còn lại, dù nguyên phát hay thứ phát hầu như không thể tự ra ngoài. Do đó cần chỉ định can thiệp ngoại khoa.

Có nhiều phương pháp có thể lựa chọn để loại bỏ sỏi bàng quang bao gồm: tán sỏi ngoài cơ thể, mổ mở lấy sỏi trên xương mu, phẫu thuật nội soi lấy sỏi, nội soi niệu đạo bàng quang tán sỏi hoặc tán sỏi bàng quang qua da. Ngày nay, với xu thế phát triển các kĩ thuật ít xâm hại, tán sỏi ngoài cơ thể và nội soi niệu đạo bàng quang tán sỏi được ưa chuộng hơn hết. Đối với sỏi bàng quang có kích thước lớn, mổ mở hoặc phẫu thuật nội soi có thể lựa chọn vì nội soi tán sỏi đòi hỏi thời gian phẫu thuật kéo dài.

Với BN có tắt nghẽn đường ra bàng quang như hẹp cổ bàng quang hoặc tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt, phẫu thuật can thiệp (cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt hoặc bóc tuyến tiền liệt bằng laser, xẻ rộng cổ bàng quang…) có thể thực hiện đồng thời với tán sỏi bàng quang mà không làm tăng nguy cơ các biến chứng [18].

Sỏi niệu đạo

Sỏi niệu đạo thường là thứ phát từ sỏi bàng quang rơi xuống. Hầu hết sỏi niệu đạo có thể tự ra ngoài mà không cần can thiệp. Chỉ định can thiệp ngoại khoa khi sỏi kẹt lại trên đường đi trong niệu đạo. Hai vị trí thường gặp là sỏi kẹt ở miệng niệu đạo và sỏi trong niệu đạo tuyến tiền liệt. Ngoài ra sỏi cũng có thể kẹt ở niệu đạo dương vật. Cần luôn luôn lưu ý tránh làm tổn thương niệu đạo tối đa trong quá trình can thiệp để dự phòng biến chứng hẹp niệu đạo về sau.

Sỏi kẹt ở miệng niệu đạo có thể loại bỏ bằng bóp sỏi cơ học dưới vô cảm tại chỗ bằng lidocain và xylocain dạng gel. Một số trường hợp cần phải mở rộng miệng niệu đạo kèm theo. Sỏi trong niệu đạo tuyến tiền liệt có thể giải quyết tạm thời bằng cách đẩy sỏi vào bàng quang bằng cách bơm nước muối sinh lí ngược chiều qua thông niệu đạo. Thông niệu đạo được lưu ngay sau đó để dự phòng sỏi rơi trở lại vào xoang tuyến tiền liệt. Sau đó sỏi được giải quyết như một trường hợp sỏi bàng quang. 

Đối với sỏi kẹt lại trong niệu đạo trước, nội soi tán sỏi bằng laser là lựa chọn đầu tay vì giúp giảm nguy cơ tổn thương niệu đạo tối đa so với các phương pháp khác.

KẾT LUẬN

Sỏi đường tiết niệu là một bệnh lí thường gặp nhất trong chuyên khoa Tiết Niệu. Việc chẩn đoán và lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu nhất cho BN sỏi đường tiết niệu không phải lúc nào cũng dễ dàng. Trong khuôn khổ mục tiêu của bài viết, chúng tôi đã cố gắng tổng quan đầy đủ nhất về chẩn đoán cũng như chỉ định và lựa chọn các phương pháp điều trị ngoại khoa sỏi đường tiết niệu, có cập nhật kết quả những nghiên cứu mới nhất cũng như khuyến cáo mới nhất của Hội Tiết Niệu Học Châu Âu cho đến 2021. 

Tuy nhiên, chắc chắn bài viết sẽ không tránh khỏi nhiều thiếu sót. Chúng tôi kính mong nhận được sự đóng góp của quý đồng nghiệp để có thể hoàn thiện hơn trong những phiên bản tiếp theo.

Có thể nói sỏi đường tiết niệu chỉ là phần nổi của một tảng băng chìm. Phần bên dưới mặt nước mà chúng ta không nhìn thấy chính là các rối loạn chuyển hóa gây ra sỏi. Bên cạnh điều trị ngoại khoa, việc theo dõi và điều trị nội khoa dự phòng sỏi giữ vai trò rất quan trọng trong việc giảm gánh nặng tái phát sỏi trong tương lai. Muốn vậy, chúng ta cần phải hiểu biết tường tận về cơ chế bệnh sinh cũng như các rối loạn chuyển hóa của BN sỏi đường tiết niệu. 

Đây là một thách thức, cũng là một xu hướng nghiên cứu về sỏi đường tiết niệu hiện nay trên thế giới. Chúng tôi xin phép gởi đến bạn đọc vấn đề này trong một bài viết khác.

XUNG ĐỘT LỢI ÍCH LIÊN QUAN NỘI DUNG BÀI VIẾT

Không.

Đọc thêm: Ca lâm sàng ung thư bàng quang tái phát sau điều trị ung thư niệu mạc đường tiết niệu trên

1. Sorokin I, Mamoulakis C, Miyazawa K, Rodgers A, Talati J, Lotan Y. Epidemiology of stone disease across the world. World J Urol. 2017 Sep;35(9):1301-1320. doi: 10.1007/s00345-017-2008-6. Epub 2017 Feb 17. PMID: 28213860.
2. Yasui T, Iguchi M, Suzuki S, Kohri K (2008) Prevalence and epidemiological characteristics of urolithiasis in Japan: national trends between 1965 and 2005. Urology 71(2):209–213. doi:10.1016/j.urology.2007.09.034.
3. Iguchi M, Umekawa T, Katoh Y, Kohri K, Kurita T. Prevalence of urolithiasis in Kaizuka City, Japan—an epidemiologic study of urinary stones. Int J Urol 1996;3:175–9.
4. Yang Y, Deng Y, Wang Y. Major geogenic factors controlling geographical clustering of urolithiasis in China. Sci Total Environ 2016; 571:1164–71. http://dx.doi.org/10.1016/j.scitotenv.2016.07.117.
5. Bae SR, Seong JM, Kim LY, et al. The epidemiologyof reno-ureteral stone disease in Koreans: a nationwide population-based study. Urolithiasis 2014;42:109–14. http://dx.doi.org/10.1007/s00240-014-0643-6.
6. Shang W, Li L, Ren Y, et al. History of kidney stones and risk of chronic kidney disease: a meta-analysis. PeerJ 2017; 5:e2907.
7. Dhondup T, Kittanamongkolchai W, Vaughan LE, et al. Risk of ESRD and mortality in kidney and bladder stone formers. Am J Kidney Dis 2018; 72:790–797.
8. Raheem OA, Khandwala YS, Sur RL, Ghani KR, Denstedt JD. Burden of Urolithiasis: Trends in Prevalence, Treatments, and Costs. Eur Urol Focus. 2017 Feb;3(1):18-26. doi: 10.1016/j.euf.2017.04.001. Epub 2017 Apr 24. PMID: 28720363.
9. Walker V, Stansbridge EM, Griffin DG (2013) Demography and biochemistry of 2800 patients from a renal stones clinic. Ann Clin Biochem 50 (Pt 2):127–139. doi:10.1258/acb.2012.012122.
10.  Zeng Q, He Y (2013) Age-specific prevalence of kidney stones in Chinese urban inhabitants. Urolithiasis 41 (1):91–93. doi:10.1007/s00240-012-0520-0.
11. Soucie JM, Coates RJ, McClellan W, Austin H, Thun M (1996) Relation between geographic variability in kidney stones prevalence and risk factors for stones. Am J Epidemiol 143(5):487–495.
12. Mandel NS, Mandel GS (1989) Urinary tract stone disease in the United States veteran population. I. Geographical frequency of occurrence. J Urol 142(6):1513–1515
13. Campbell-Walsh-Wein Urology 12^th edition 2020.
14. Boyce CJ, Pickhardt PJ, Lawrence EM, et al: Prevalence of urolithiasis in asymptomatic adults: objective determination using low dose noncontrast CT, J Urol 183:1017–1021, 2010.
15. Lorenz EC, Lieske JC, Vrtiska TJ, et al: Clinical characteristics of potential kidney donors with asymptomatic kidney stones, Nephrol Dial Transplant 26:2695–2700, 2011
16. Smith & Tanagho’s General Urology 18 edition.
17. Takasaki, E., et al. Chemical compisitions of 300 lower urinary tract calculi and associated disorders in the urinary tract. Urol Int, 1995. 54:89.
18. EAU guidelines of Bladder Stones. Edn. Presented at EAU Annual Congress Milan 2021. ISBN 978-94-92671-13-4.
19. Ray, A.A., et al. Limitations to ultrasound in the detection and measurement of urinary tract calculi. Urology, 2010. 76: 295.
20. Smith-Bindman, R., et al. Ultrasonography versus computed tomography for suspected nephrolithiasis. N Engl J Med, 2014. 371: 1100.
21. Ahmed, F.O., et al. A comparison between transabdominal ultrasonographic and cystourethroscopy findings in adult Sudanese patients presenting with haematuria. Int Urol Nephrol, 2014. 47: 223.
22. Kim, S.C., et al. Cystine calculi: correlation of CT-visible structure, CT number, and stone morphology with fragmentation by shock wave lithotripsy. Urol Res, 2007. 35: 319.
23. Pathan, S.A., et al. A Systematic Review and Meta-analysis Comparing the Efficacy of Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs, Opioids, and Paracetamol in the Treatment of Acute Renal Colic. Eur Urol, 2018. 73: 583.
24. Ye, Z., et al. Efficacy and Safety of Tamsulosin in Medical Expulsive Therapy for Distal Ureteral Stones with Renal Colic: A Multicenter, Randomized, Double-blind, Placebo-controlled Trial. Eur Urol, 2017. 73: 385.
25. Wang, H., et al. Comparative efficacy of tamsulosin versus nifedipine for distal ureteral calculi: a meta-analysis. Drug Des Devel Ther, 2016. 10: 1257.
26. Inci, K., et al. Prospective long-term followup of patients with asymptomatic lower pole caliceal stones. J Urol, 2007. 177: 2189.
27. Burgher, A., et al. Progression of nephrolithiasis: long-term outcomes with observation of asymptomatic calculi. J Endourol, 2004. 18: 534.